La somministrazione di farmaci in orario scolastico 

	L’intervento specifico...........................................................................................................................
	      ...............................................................................................................................................................
	L’affiancamento e/o la vigilanza nell’autosomministrazione e/o nell’intervento specifico

Barrare la/e voce/i che interessa/no
Allega:
•	certificazione  medica attestante la terapia farmacologia in atto e/o l’intervento specifico necessario

AI Dirigente Scolastico

Il /i sottoscritto/i 
..........................................................................…………………………………………………..
genitore/i affidatario/i- tutore/i ……………………………………………………………………..
dell'alunno/a 
........................................................................…………………………………………………....
frequentante la classe.......................................…………………………………………………..

della scuola........................................................…………………………………………………. 
...........................................................................………………………………………………….
nell'anno scolastico.............................................

Telefono fisso......................................................
 
Telefono cellulare................................................ 
.............................................................................
	
Allegato 1                                                                                                   RICHIESTA AL DIRIGENTE SCOLASTICO
vista la specifica patologia dell'alunno: ........................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Richiede/ono 

Data 
FIRMA del/i genitore/i/tutore