La somministrazione di farmaci in orario formativo 

	L’intervento specifico:............................................................................................................................
	      ...............................................................................................................................................................
	L’affiancamento e/o la vigilanza nell’autosomministrazione e/o nell’intervento specifico

Barrare la voce che interessa
Allega:
•	certificazione  medica attestante la terapia farmacologia in atto e/o l’intervento specifico necessario

AI Direttore dell’Agenzia formativa

Il /i sottoscritto/i 
...........................................................................……………………………………………………
...........................................................................…………………………………………………..
genitore/i affidatario/i- tutore/i 
dell'alunno/a 
..........................................................................…………………………………………………...
frequentante il corso.........................................…………………………………………………….

dell’Agenzia formativa.......................................…………………………………………………….. 
...........................................................................………………………………………………………
nell'anno formativo............................................………………………………………………………

Telefono fisso......................................................
 
Telefono cellulare................................................ 
.............................................................................
	
Allegato 1 bis                                                                                                   RICHIESTA AL DIRETTORE DELL’AGENZIA FORMATIVA
vista la specifica patologia dell'alunno: ........................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Richiede/ono 

Data 
FIRMA del/i genitore/i/tutore