Allegato 3                 

INDICAZIONI 
PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI E/O PER L’ESECUZIONE DI INTERVENTI SPECIFICI 
        IN ORARIO SCOLASTICO/FORMATIVO

Il minore 

Cognome………………………………………. 

Nome 	 

Nato il........................... a	

Residente a 	

In via............................................................………………………………………………………………………. 

affetto dalla seguente patologia:………………………………………………………………………...................

presenta la necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico/formativo la seguente terapia farmacologica: 

Nome del farmaco da somministrare quotidianamente:
	........

Modalità di somministrazione 	........ 

Orario di somministrazione/dose	........ 

Modalità di conservazione del/i farmaco/i:.....................................................................................................

e/o

Nome del farmaco da somministrare nel caso si verifichi il seguente evento in urgenza/emergenza:
……………………………………………………………………………………………………………....................

Modalità di somministrazione 	....... 

Dose:	....... 

Modalità di conservazione del/i farmaco/i:.....................................................................................................

e/o

presenta la necessità che venga eseguito il seguente intervento specifico:

………………………………………………………………………………………………………………………. 

Modalità di esecuzione: 	...

Orario di esecuzione dell’intervento/i	............... 

Eventuali note: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………...................

Luogo e data 								

Timbro e firma del medico (1)

(1) Il medico del SSR che ha formulato il piano terapeutico e/o che ha prescritto la somministrazione del farmaco o l’intervento specifico